Trauma Abdominal

INTRODUÇÃO
O traumatismo abdominal é responsável por um número expressivo de
mortes evitáveis. A cavidade intraperitoneal, juntamente com a cavidade
torácica, o espaço retro peritoneal (sobretudo na presença de fraturas de
bacia) e as fraturas de ossos longos, são os locais do organismo que
comportam sangramentos capazes de levar à morte por choque
hemorrágico.
O mecanismo de trauma, a localização da lesão e o estado hemodinâmico
do paciente determinam o momento da avaliação do abdome.
Boa parte dos quadros de hemo peritônio decorrentes de uma lesão
visceral abdominal são oligossintomáticos.
Além disso, os sintomas abdominais relacionados ao traumatismo,
muitas vezes, são obscurecidos por lesões associadas com dor referida
ou, por alterações do nível de consciência, principalmente, decorrentes
do trauma craniano, o que dificulta a sua avaliação. Portanto, uma
avaliação rigorosa do abdome e uma correta orientação irão reduzir os
erros na interpretação e os impactos desfavoráveis na evolução do
paciente.
E as lesões abdominais não-reconhecidas são uma das principais causas
de morte em pacientes/clientes politraumatizados. Devido à dificuldade
do diagnóstico correto no trauma abdominal, a melhor conduta é
transportar os pacientes/clientes com suspeita de lesão abdominal por
trauma para o hospital apropriado mais próximo.
O trauma abdominal é freqüentemente encontrado em situações de
emergência. A falta de história adequada do mecanismo de trauma e a
presença de lesões que podem ter dor irradiada para o abdome ou a
alteração do estado mental, devido a trauma cranioencefálico ou
intoxicação por drogas depressoras do sistema nervoso central, podem
dificultar o diagnóstico e o tratamento do trauma abdominal. Os pacientes
que são vítimas de trauma, freqüentemente, têm lesões intra e extraabdominais
associadas.

Conceito:

Lesão resultante de força contundente ao abdômen no qual há difusão de
energia cinética que, transformando-se em energia mecânica, passa para
dentro da cavidade abdominal deixando ou não feridas abertas.
MECANISMO DE TRAUMA
As informações colhidas da vítima, pelos socorristas que efetuaram
operação de resgate são valiosas. As noções do trauma, o estado inicial da
vítima no local de atendimento, diagnósticos realizados, a resposta à
infusão de fluidos no início e o tempo decorrido desde o trauma irão
auxiliar na suspeita de lesão abdominal. Nos casos de colisões
automobilísticas, as seguintes informações são fundamentais
para se antecipar o padrão de lesões:
A) o tipo de colisão (frontal, lateral, traseira, angular e capotamento);
B) localização e intensidade da deformação externa
do veículo;
C) presença de vítimas ejetadas;
D) morte de um dos ocupantes do veículo;
E) uso de dispositivos de segurança veicular (cinto de
segurança, air-bag);
(F) grau de deformação do espaço interno do veículo ocupado pelas
vítimas;
G) o posicionamento das mesmas dentro do veículo.
Nas colisões moto ciclísticas são importantes as informações sobre o uso
e tipo de capacete pela vítima, a superfície onde ocorreu o trauma e
outros eventos relacionados ao trauma, como a ejeção e atropelamento
subseqüente.
No caso de quedas, as informações sobre a altura envolvida, superfície
onde ocorreu possíveis anteparos de trauma antes de atingir o solo e a
parte do corpo que primeiramente sofreu o impacto são fundamentais.
Nos ferimentos penetrantes por arma branca, o sexo do agressor, número
de lesões, o lado e posição do corpo atingido e o tipo de arma (tamanho e
diâmetro) são de extrema valia na avaliação inicial.
Nos ferimentos penetrantes por arma de fogo, o tipo de arma, calibre,
distância de disparo, número de lesões, locais do corpo atingidos e o

exame dos orifícios de entrada e/ou saída dos projéteis auxiliam na
individualização das decisões.
Trauma penetrante.
Os agentes penetrantes propiciam lesões de forma direta, em função de
sua trajetória e das estruturas que atravessam. A trajetória é limitada aos
órgãos
anatomicamente adjacentes à lesão nos ferimentos por arma branca,
enquanto que os ferimentos por projéteis de arma de fogo podem
apresentar trajetórias diversas, além de provocarem lesões teciduais pela
força de cavitação.
Os ferimentos por arma branca acometem mais freqüentemente o fígado
(40%), intestino delgado, (30%), diafragma (20%) e cólon (15%).
Os ferimentos por arma de fogo causam mais danos intra-abdominais
devido à extensão da sua trajetória e a maior energia cinética dissipada,
tendo como principais sedes de lesão, o intestino delgado (50%), cólon
(40%), fígado (30%) e estruturas vasculares abdominais
(25%)3,4.
Os ferimentos de dorso, períneo, nádegas e tórax podem comprometer
estruturas abdominais. Assim, todos os ferimentos que comprometem
essas regiões devem ser considerados abdominais, até prova em contrário.
Os ferimentos do tórax inferior podem acometer a região de transição
tóraco-abdominal, que pode ser limitada superiormente por uma linha que
passa pelo 4° espaço intercostal, anteriormente (linha intermamilar), e
pelo 7° espaço intercostal, posteriormente
(ponta das escápulas) e seu limite inferior é dado pelo rebordo
costal. Nessa região, o diafragma executa seus movimentos, o
que explica o possível comprometimento torácico e abdominal
dos ferimentos desse segmento do tronco.
A possibilidade de lesão varia de acordo com o tipo de agente
penetrante. Nos ferimentos por arma branca da parede anterior
do abdome, a incidência de lesão é de 30 a 40%. Nos ferimentos
do flanco e da região lombar, o percentual de lesões é ainda
menor, atingindo 18 a 23%. Assim, nos ferimentos abdominais
penetrantes por arma branca, justifica-se a adoção de conduta
seletiva para evitar laparotomia desnecessárias.

Os ferimentos abdominais por arma de fogo comportam uma
taxa de lesão interna de até 97%, sendo o poder destrutivo maior
nos ferimentos por armas militares do que por armas civis.
Deste modo, salvo em raras exceções, a laparotomias
exploradora é mandatória neste tipo de mecanismo de trauma,
para o controle de sangramentos e contaminação intestinal.
Dor Abdominal Aguda
Trata-se de quadro de início recente e, geralmente, autolimitado. Porém,
em outros casos, pode indicar condição clínica séria ou emergência
cirúrgica de pode necessitar atendimento médico urgente. Assim, Doença
cirúrgica (trauma abdominal complicado, apendicite, invaginação
intestinal) deve ser diferenciada de doença intra-abdominal clínica
(enterite, constipação, pielonefrite, doença inflamatória pélvica) e
desordem sistêmica (cetoacidose diabética, anemia falciforme).
A dores abdominais são descritas vários tipos de dor, provocadas
por mecanismos distintos. Identificam-se as
dores viscerais, parietais e referidas
Quais os mecanismos que operam na produção da dor abdominal?
Os órgãos abdominais apresentam dois tipos
diferentes de percepção dolorosa: através das fibras do sistema nervoso
autônomo, vindo do intestino e peritônio visceral, a dor chamada visceral
e através de fibras do sistema nervoso central, originadas da parede
abdominal, incluindo peritônio parietal e porção mesentérica do intestino
delgado a chamada dor somática ou parietal.
Anatomia
O abdômen contém os principais órgãos dos sistemas digestório,
endócrino e urogenital e os principais vasos do sistema circulatório. A
cavidade abdominal está localizadas abaixo do diafragma; seus limites
são a parede anterior do abdômen, os ossos da pelve, a coluna vertebral e
os músculos do abdômen e dos flancos A cavidade abdominal é divida em
dois espaços: a cavidade peritoneal (parte do abdômen envolvida pelo
peritônio que contém órgãos sólidos e órgãos ocos do trato
gastrointestinal, chamada de a “verdadeira” cavidade abdominal) e
a cavidade retroperitoneal (é a parte do abdômen atrás do peritônio,

chamada de espaço virtual atrás da “verdadeira” cavidade abdominal.
Como os órgãos retroperitoneais não estão dentro da cavidade peritoneal,
a lesão dessas estruturas (os rins, os ureteres, a cava inferior, aorta
abdominal, o pâncreas etc.), geralmente não causam peritonite).
A parte superior do abdômen é protegida anteriormente pelas costelas e
posteriormente pela coluna vertebral. A parte inferior é protegida por
todos os lados da pelve. A parte do abdômen situada entre a caixa torácica
e a pelve é protegida, anterior e lateralmente pelos músculos abdominais
e por outras partes moles (tendões). Posteriormente, as vértebras
lombares, juntamente com a forte musculatura paravertebral e os
músculos psoas (músculo que se origina na coluna vertebral), fornecem
mais proteção ao abdômen.
Prevenção
A prevenção não se enquadra em todos ou quase na maioria dos casos,
mas alguns podem ser prevenidos com medidas sócio-educativas.
Cuidados

· Manter permealidade das vias aereas .
· Aspirar secreçoes se nescessario.
· Monitorar oximetria do curso.
· Instalar mascara de oxigenio.
· Verificar sinais vitais.
· Observar (avaliar)padrão respiratório.
· ausculta pulmonar.
· Puncionar acesso venoso calibroso.
· Passar sonda nasogástrica.
· Manter grades elevadas.
· Realizar cateterismo vesical.
· Verificar se o dreno esta funcionando
· (inspira –sobe, e na expira-desce).
· Realizar curativo compressivo com S/F,1 vez ao dia no local da
inserção.

SINAIS E SINTOMAS

Na avaliação do paciente com suspeita de trauma abdominal, todos os
esforços concentram-se em se fazer o diagnóstico da presença de lesão
abdominal, sendo de menor importância o diagnóstico topográfico
específico da lesão.
O quadro clínico mais freqüente é a presença de choque hemorrágico sem
causa aparente.
Devemos excluir outras causas de choque hemorrágico no tórax,
retroperitônio/bacia e ossos longos. Também se devem excluir causas de
choque não hemorrágico.
Na investigação do paciente com suspeita de trauma abdominal, os sinais
no exame físico podem não ser aparentes na admissão.
Cerca de 40% dos pacientes com hemoperitônio de considerável volume
podem não apresentar manifestações clínicas na avaliação inicial.
O uso de drogas opióides deve ser evitado em pacientes com
hipovolêmica, trauma craniencefálico ou trauma abdominal, pois podem
agravar a hipotensão, levar a depressão respiratória e impedir a
valorização clínica dos achados.
O abdome deve ser completamente inspecionado nas suas faces anterior e
posterior como também as nádegas e a região perineal. A presença de

escoriações, contusões, hematomas localizados e ferimentos abertos são
sugestivos de trauma e devem ser bem caracterizados.
A ausculta do abdome permite confirmar a presença ou ausência de ruídos
hidroaéreos. A presença de sangue ou conteúdo gastrintestinal pode
produzir íleo, resultando em diminuição dos ruídos hidroaéreos.
A percussão do abdome pode demonstrar som timpânico devido à
dilatação gástrica no quadrante superior esquerdo ou macicez difusa
quando hemoperitônio está presente.
A rigidez abdominal voluntária pode tornar o exame físico abdominal não
confiável. De maneira contrária, a rigidez involuntária da musculatura
abdominal é um sinal confiável de irritação peritoneal.
A dor à descompressão brusca, geralmente, indica uma peritonite
estabelecida pelo extravasamento de sangue ou conteúdo gastrintestinal.
A presença de um útero gravídico e a determinação da sua altura pode
estimar a idade fetal.
Os sinais de irritação peritoneal podem indicara necessidade de cirurgia,
porém na presença de estabilidade hemodinâmica, particularmente, em
traumas contusos, podemos realizar a tomografia computadorizada de
abdome para estadiamento anatômico das esões com a possibilidade de
tratamento não operatório de traumas de vísceras parenquimatosas6.
A compressão manual das cristas ilíacas ântero-superior pode mostrar
movimento anormal ou dor óssea que sugere a presença de fratura pélvica
em pacientes com trauma contuso do tronco.
O toque retal deve ser parte obrigatória do exame físico do paciente
politraumatizado, dando informações como a presença de sangue na luz
retal, fragmentos de ossos pélvicos que penetram o reto, a crepitação da
parede posterior do reto (retropneumoperitôneo), a atonia esfincteriana
(lesão medular) e a posição alta da próstata (lesão uretral).
Nos pacientes com ferimento abdominal penetrante por arma branca ou
de fogo, a identificação da presença de sangue no toque retal mostra que
houve perfuração intestinal, cujo tratamento é cirúrgico, sem a
necessidade de outras investigações especifícas.
Da mesma forma, o exame vaginal na mulher pode caracterizar sinais de
violência sexual, sangramentos e a presença de espículas ósseas
decorrentes de fraturas pélvicas.
O exame do períneo e do pênis pode demonstrar uretrorragia e hematoma
de bolsa escrotal, sugerindo fortemente a presença de lesão uretral, o que
contra-indica a sondagem vesical.
Os ferimentos penetrantes da região glútea associam-se com uma
incidência maior de 50% de lesão abdominal significante.
O exame físico abdominal é importante, mas não é confiável. É
importante ressaltar que o encontro de algum achado positivo no exame

físico do abdome deve sugerir a presença de uma lesão interna, porém sua
ausência não afasta a possibilidade de lesão.
Assim, o seguimento clínico apropriado e a utilização de exames
complementares, particularmente, os de imagem, são fundamentais.
Em algumas situações clínicas relacionadas, o abdome não pode ser
avaliado adequadamente pelo exame físico ou os achados não são
confiáveis tendo algumas alterações:
A- alteração do nível de consciência por traumatismo cranioencefálico,
etilismo agudo ou abuso de drogas depressoras do sistema nervoso
central;
B- pacientes com lesões da coluna cervical;
C- fratura costal baixa ou pélvica que podem confundir o exame físico
abdominal, devido à dor irradiada ou referida;
D- anestesia para a realização de procedimentos cirúrgicos extraabdominais.
MEDIDAS DE EXAMES ABDOMINAL
Sonda nasogástrica.
O emprego da sonda gástrica visa a descomprimiro estômago, diminuindo
o risco de aspiração.
Pode, entretanto, detectar a presença de sangue levantandoa suspeita de
lesão no trato digestivo superior, uma vez afastado o sangramento
deglutido das fraturas nasomaxilofaciais.
Sonda vesical.
O emprego da sonda vesical está contra-indicado quando existem sinais sugestivos de lesão
uretral que são: uretrorragia, o hematoma de bolsa escrotal ou de períneo e a próstata em
posição elevada no toque retal em pacientes do sexo masculino.
Diante desses achados, uma uretrocistografia injetora deve ser realizada antes da tentativa de
passagem da sonda vesical. Caso não seja detectada lesão na uretra, podese
passar a sonda vesical.
Conclusão
O trauma abdominal é freqüentemente encontrado em situações de
emergência.

Afalta de história adequada do mecanismo de trauma e a presença de
lesões que podem ter dor irradiada para o abdome ou a alteração do
estado mental, devido a trauma cranioencefálico ou
intoxicação por drogas depressoras do sistema nervoso central, podem
dificultar o diagnóstico
e o tratamento do trauma abdominal. Os pacientes que são vítimas de
trauma, freqüentemente,
têm lesões intra e extra-abdominais associadas.
Este artigo de revisão irá discutir a abordagem geral do atendimento dos
pacientes com traumas abdominais contusos e penetrantes, incluindo as
opções de testes diagnósticos e as considerações acerca do tratamento
inicial.
Pormenores do acidente são particularmente úteis na avaliação inicial do
portador de trauma fechado multissistêmico e nas lesões penetrantes. O
paciente, quando consciente, é quem melhor presta essa informação. O
pessoal do resgate e a polícia também podem fornecer detalhes
importantes sobre o momento e o mecanismo do acidente, os dados
referente à avaliação inicial do paciente e sua resposta ao tratamento, etc.
O paciente deve estar completamente despido. As faces anterior e
posterior do abdome, o tórax inferior e o períneo devem ser inspecionados
em busca de escoriações, contusões, lacerações e ferimentos penetrantes.
O paciente deve ser cuidadosamente rolado para permitir o exame
completo do dorso.
O abdome deve ser auscultado para a avaliação dos ruídos hidroaéreos. A
presença de sangue ou conteúdo intestinal pode acarretar íleo, resultando
na ausência dos ruídos. Contudo, o íleo também pode ocorrer em
conseqüência de traumas extra-abdominais, como fraturas de costelas,
coluna ou pelve.
O tratamento do TA no politraumatizado deve seguir a ordem do
atendimento inicial preconizado pelo ATLS, com o ABDCD, com o
objetivo de
identificar e tratar as causas que ameaçam a vida, estabilizar e identificar
o provável
sítio de lesões. Após reavaliar procede-se o exame secundário meticuloso,
no qual
deve-se examinar o abdome minuciosamente. Porém, alguns pacientes
não se
estabilizam para permitir tal seqüência.
Quanto mais cedo a hipovolemia e a hipóxia forem abordadas com
retirada da causa e as lesões internas localizadas e tratadas, maiores serão
as
chances de salvar o paciente politraumatizado com TA e evitar as
complicações pósoperatórias. O prolongamento da isquemia propicia
infecção e deiscência de suturas.

Biografias e autores
. Professor Assistente Doutor da Disciplina de Cirurgia do Trauma da
FCM - Unicamp.
. Aluno de Graduação e Bolsista de Iniciação Científica da FAPESP.
. Médica e Ex-aluna da Liga do Trauma da Disciplina de Cirurgia do
Trauma da FCM - Unicamp.
. Professor Titular e Chefe da Disciplina de Cirurgia do Trauma da FCM
– Unicamp.
American College of Surgeons. ACS. Comittee on Trauma.
Advanced Trauma Life Support. Instructor manual. 7th ed,
Chicago; 2004.
- National Association of Emergency Medical Technicians in
Cooperations with the Comittee on Trauma of the American
College of Surgeons. NAEMT. PHTLS basic and advanced
prehospital trauma life support. 4th ed. Ohio; 1999.
- Shorr RM, Gottlieb MM, Webb K, Ishiguro LI, Berne TV.
Selective management of abdominal stab wounds:
importance of the physical examination. Arch Surg 1988;
123:1141-5.
- Feliciano DV, Burch JM, Spjut-Patrianely V, Mattox KL, Jordan
GL Jr. Abdominal gunshot wounds. An urban trauma center’s
10
experience with 300 consecutive patients. Ann Surg 1988;
208:362-70.
- Schurink GW, Bode PJ, van Luijt PA, van Vugt AB. The value
of physical examination in the diagnosis of patients with
blunt abdominal trauma: a retrospective study. Injury 1997;
28(4): 261-5.
- Velmahos GC, Toutouzas KG, Radin R, Chan L, Demetriades
D. Nonoperative Treatment of blunt injury to solid abdominal
organs. Arch Surg 2003, 138: 844-51.
- Gilroy D, Saadia R, Hide G, Demetriades D. Penetrating injury
to the gluteal region. J Trauma 1992; 32: 294-7.
- Mirvis SE, Hastings G, Scalea TM. Diagnostic imaging,
angiography, and interventional radiology in the trauma
patient. In: Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE, eds. Trauma.
4th ed. New York: McGraw-Hill; 2000. Cap. 14, p. 261-310.
- Rodriguez A, DuPriest RW Jr, Shatney CH. Recognition of
intra-abdominal injury in blunt trauma victims: a prospective
study comparing physical examination with peritoneal lavage.
Am Surg 1982; 48:457-9.
- Ertekin C, Yanar H, Taviloglu K, Güloglu R, Alimoglu O.

André Batista